Если после диагностики рака предстательной железы врач рекомендовал вам активное наблюдение, первым вопросом может быть следующий: У меня в организме есть рак, почему же я не начинаю лечение немедленно?
Такая тревога вполне понятна. Слово «рак» часто вызывает у людей мысль о том, что необходимо как можно скорее провести операцию или начать другое лечение. Однако некоторые виды рака предстательной железы могут развиваться медленно и не требовать немедленного лечения.
Активное наблюдение при раке предстательной железы не означает игнорирование заболевания. Это тщательный контроль определенных форм рака предстательной железы с соответствующими характеристиками риска с помощью регулярных анализов ПСА, МРТ предстательной железы, врачебных осмотров и, при необходимости, контрольных биопсий.
Цель заключается в том, чтобы избежать побочных эффектов хирургического или другого лечения у пациентов, которым не требуется немедленное вмешательство, и своевременно обнаружить существенные изменения характеристик заболевания.
Иными словами, активное наблюдение — это не период ожидания, в течение которого ничего не предпринимается.
- Активное наблюдение — это не «бездействие»
- Разница между активным наблюдением и выжидательной тактикой
- Кому подходит активное наблюдение?
- Заболевание низкого риска (ISUP 1)
- Отдельные пациенты с благоприятным промежуточным риском (ISUP 2)
- Когда активное наблюдение может быть неподходящим?
- Какие обследования и как часто проводятся при активном наблюдении?
- ПСА и плотность ПСА
- Мультипараметрическая МРТ предстательной железы
- Подтверждающая и контрольная биопсия
- Когда переходят от активного наблюдения к лечению?
- Образ жизни во время активного наблюдения: что можно изменить?
- Как справиться с тревогой «А что, если мы что-то упустим?»
- Активное наблюдение или лечение? Критерии совместного принятия решения
- Часто задаваемые вопросы
- Часто задаваемые вопросы об активном наблюдении при раке предстательной железы
Активное наблюдение — это не «бездействие»
Самый краткий ответ на вопрос что такое активное наблюдение заключается в том, что это плановое и регулярное наблюдение за раком предстательной железы с низким риском прогрессирования.
Во время активного наблюдения пациент проходит обследования через определенные промежутки времени. Для контроля могут использоваться следующие методы:
- Измерение уровня ПСА
- Изменение уровня ПСА с течением времени
- Плотность ПСА
- Клинические осмотры
- Мультипараметрическая МРТ предстательной железы
- Подтверждающая или контрольная биопсия при необходимости
Главная цель — понять характер течения заболевания.
Например, оценивается динамика уровня ПСА, наличие новых или увеличивающихся подозрительных участков на МРТ, а также возможное повышение степени злокачественности опухоли при контрольной биопсии.
Поэтому отсутствие немедленного лечения и отсутствие медицинского контроля — совершенно разные вещи.
При активном наблюдении пациент находится под тщательным контролем, а при изменении биологических характеристик заболевания вопрос о лечении рассматривается повторно.
Разница между активным наблюдением и выжидательной тактикой
Различие между активным наблюдением и выжидательной тактикой особенно важно, поскольку эти два подхода часто путают.
Характеристика | Активное наблюдение | Выжидательная тактика |
Основная цель | Раннее выявление изменений заболевания и переход к радикальному лечению при необходимости | Планирование лечения, направленного на облегчение симптомов, если они возникнут |
Кому может быть рекомендовано? | Пациентам с длительной ожидаемой продолжительностью жизни и низким риском или тщательно отобранным пациентам с благоприятным промежуточным риском | Некоторым пожилым пациентам, людям с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни |
Способ наблюдения | Плановые обследования, включая ПСА, МРТ и биопсию при необходимости | Наблюдение преимущественно на основании клинических признаков и жалоб |
Переход к лечению | При изменении характеристик заболевания может рассматриваться радикальное лечение | При появлении жалоб основное внимание может уделяться контролю симптомов |
Цель активного наблюдения заключается в сохранении возможности провести радикальное лечение рака предстательной железы при необходимости.
При выжидательной тактике цель может быть иной. В частности, у людей с другими серьезными заболеваниями или ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни может применяться менее интенсивное наблюдение до появления симптомов.
Поэтому активное наблюдение и выжидательная тактика не являются синонимами.
Кому подходит активное наблюдение?
Решение об активном наблюдении принимается не только на основании факта наличия или отсутствия рака.
Этот подход может быть важным вариантом, особенно для пациентов с раком предстательной железы низкого риска. Однако при оценке возможности его применения учитываются не только сумма баллов по шкале Глисона или группа ISUP, но и множество других показателей.
При оценке важны следующие данные:
- Группа злокачественности ISUP
- Паттерн Глисона
- Уровень ПСА
- Плотность ПСА
- Результаты мультипараметрической МРТ
- Количество положительных биопсийных столбиков
- Процент опухолевой ткани
- Клиническая стадия
- Возраст пациента
- Общее состояние здоровья
- Возможность соблюдать программу наблюдения
- Предпочтения пациента
Заболевание низкого риска (ISUP 1)
Активное наблюдение может быть подходящим вариантом для некоторых пациентов с группой ISUP Grade Group 1, то есть с оценкой по Глисону 3+3.
Рак предстательной железы в этой группе обычно характеризуется более низкой степенью злокачественности.
Однако не все пациенты с ISUP 1 одинаковы.
Например, если количество положительных биопсийных столбиков велико, процент опухолевой ткани высокий, плотность ПСА вызывает опасения или на МРТ выявлен более подозрительный участок, пациенту необходимо более подробное обследование.
Поэтому решение об активном наблюдении не принимается автоматически только на основании результата по Глисону 6.
Отдельные пациенты с благоприятным промежуточным риском (ISUP 2)
Активное наблюдение также может рассматриваться у некоторых тщательно отобранных пациентов с группой ISUP Grade Group 2, то есть с оценкой по Глисону 3+4.
В этой ситуации особое значение имеет объем паттерна 4.
Небольшая доля паттерна 4, низкий объем опухоли, благоприятные значения ПСА и его плотности, а также отсутствие признаков более распространенного заболевания на МРТ могут учитываться при рассмотрении активного наблюдения.
Однако активное наблюдение подходит не всем пациентам с ISUP 2.
У пациентов с большим количеством паттерна 4, высокой опухолевой нагрузкой или более выраженными дополнительными факторами риска вопрос о проведении лечения может рассматриваться с большим приоритетом.
Когда активное наблюдение может быть неподходящим?
Активное наблюдение может не подходить некоторым пациентам.
Особенно тщательной оценки требуют следующие ситуации:
- Более высокая группа ISUP
- Значительное присутствие паттерна 4 или паттерна 5
- Большой объем опухоли
- Многочисленные положительные биопсийные столбики
- Подозрение на более распространенное заболевание по результатам МРТ
- Признаки возможного повышения клинической стадии
- Повышение степени злокачественности при контрольной биопсии
- Дополнительные патологические признаки, включая криброзные или внутрипротоковые структуры
- Невозможность регулярно посещать обследования или пропуски контрольных визитов
Активное наблюдение имеет смысл только при возможности проведения регулярного контроля.
Какие обследования и как часто проводятся при активном наблюдении?
Единого графика наблюдения, подходящего всем пациентам, не существует.
Частота обследований может различаться в зависимости от исходных факторов риска, изменений ПСА, результатов МРТ и данных предыдущих биопсий.
Метод наблюдения | Основная цель | Как определяется частота? |
ПСА | Контроль уровня ПСА и его динамики с течением времени | В зависимости от профиля риска и предыдущих результатов |
Клинический осмотр | Оценка новых признаков и общего состояния | В соответствии с индивидуальным планом наблюдения |
Мультипараметрическая МРТ предстательной железы | Выявление изменений в подозрительных участках | По данным исходной МРТ, динамики ПСА и предыдущих исследований |
Контрольная биопсия | Подтверждение изменений степени злокачественности и объема опухоли | По результатам предыдущей биопсии, МРТ и ПСА |
ПСА и плотность ПСА
ПСА является одним из важных показателей при активном наблюдении.
Однако делать вывод о прогрессировании заболевания на основании одного значения ПСА неправильно.
Уровень ПСА может изменяться при увеличении предстательной железы, инфекциях и по другим причинам.
Поэтому динамика уровня ПСА и его плотность, рассчитываемая с учетом объема предстательной железы, могут оцениваться совместно.
Повышение ПСА обычно служит поводом для более подробного обследования. Однако само по себе оно не означает необходимость перехода к лечению.
Мультипараметрическая МРТ предстательной железы
Мультипараметрическая МРТ предстательной железы может помочь наблюдать за подозрительными участками внутри простаты.
Во время активного наблюдения можно оценивать, изменились ли размеры или характеристики участка, выявленного ранее.
Появление нового подозрительного участка на МРТ или увеличение выраженности ранее обнаруженного очага может стать основанием для проведения контрольной биопсии.
Однако МРТ не во всех случаях заменяет биопсию.
Нормальный результат МРТ не гарантирует отсутствия заболевания более высокой степени злокачественности на микроскопическом уровне.
Подтверждающая и контрольная биопсия
Первоначальная биопсия может не отражать состояние всей предстательной железы.
Поэтому некоторым пациентам, которым планируется активное наблюдение, может потребоваться подтверждающая биопсия. Во время последующего наблюдения при определенных обстоятельствах также может выполняться повторная биопсия.
При контрольной биопсии особое внимание уделяется следующим вопросам:
- Изменилась ли группа ISUP?
- Повысился ли паттерн Глисона?
- Увеличилось ли количество паттерна 4?
- Увеличился ли объем опухоли?
- Появились ли новые патологические признаки высокого риска?
Эти данные позволяют получить важную информацию для решения о продолжении активного наблюдения.
Когда переходят от активного наблюдения к лечению?
Решение о переходе от активного наблюдения к лечению обычно не основывается на результате одного исследования.
Основные ситуации, при которых может рассматриваться начало лечения:
- Повышение степени злокачественности по Глисону или ISUP при контрольной биопсии
- Значительное увеличение количества паттерна 4
- Появление новых патологических признаков более высокого риска
- Значительное увеличение объема опухоли
- Увеличение числа положительных биопсийных столбиков
- Увеличение процента опухолевой ткани в биопсийных образцах
- Выраженное прогрессирование очага по данным МРТ предстательной железы
- Новые признаки, указывающие на прогрессирование клинической стадии
- Изменения ПСА, которые вместе с другими данными позволяют предположить прогрессирование заболевания
- Предпочтение пациента начать лечение вместо продолжения активного наблюдения
Особенно внимательно следует интерпретировать уровень ПСА.
Его повышение при одном контрольном обследовании само по себе не означает, что активное наблюдение оказалось неэффективным.
Прежде всего необходимо подтвердить результат, а затем оценить его вместе с плотностью ПСА, данными МРТ и, при необходимости, биопсии.
Решение о переходе к лечению принимается на основании совокупности всех данных наблюдения.
Образ жизни во время активного наблюдения: что можно изменить?
Поддержание здорового образа жизни во время активного наблюдения важно для общего состояния здоровья.
Сбалансированное питание, регулярная физическая активность, поддержание здоровой массы тела и отказ от курения могут благоприятно влиять на сердечно-сосудистое и метаболическое здоровье.
Однако не следует считать, что определенные продукты питания, добавки или растительные средства способны остановить рак предстательной железы.
Изменения образа жизни не заменяют активного наблюдения.
Нельзя отказываться от анализов ПСА, МРТ или необходимой биопсии только потому, что человек придерживается здорового питания.
Наиболее правильный подход — сочетать устойчивые полезные привычки с соблюдением программы медицинского наблюдения.
Как справиться с тревогой «А что, если мы что-то упустим?»
Один из наиболее распространенных страхов у пациентов, которым рекомендовано активное наблюдение, звучит следующим образом:
Что произойдет, если рак начнет прогрессировать, а мы заметим это слишком поздно?
Такая тревога является одной из самых сложных сторон активного наблюдения.
Однако основная цель активного наблюдения как раз заключается в выявлении значимых изменений как можно раньше.
Именно поэтому проводятся контроль ПСА, МРТ и повторные биопсии.
Когда до начала активного наблюдения пациент понимает, какие показатели будут контролироваться и при каких обстоятельствах потребуется перейти к лечению, уровень неопределенности обычно снижается.
Неправильно утверждать, что активное наблюдение полностью лишено риска. Ни один метод медицинского контроля не может гарантировать этого.
Однако правильный отбор пациентов и регулярное наблюдение позволяют тщательно отслеживать изменения характеристик заболевания.
Если тревога существенно влияет на повседневную жизнь, это также следует обсудить с врачом. Решение об активном наблюдении учитывает не только характеристики опухоли, но и то, насколько комфортно пациент чувствует себя при таком подходе.
Активное наблюдение или лечение? Критерии совместного принятия решения
Возможность наблюдения без операции основывается не только на предположении, что рак имеет низкий риск.
При принятии решения совместно оцениваются многие факторы:
- Возраст пациента
- Общее состояние здоровья
- Ожидаемая продолжительность жизни
- Группа ISUP
- Паттерн Глисона
- Количество паттерна 4
- Уровень ПСА
- Плотность ПСА
- Результаты МРТ предстательной железы
- Количество положительных биопсийных столбиков
- Процент опухолевой ткани
- Дополнительные патологические факторы риска
- Способность пациента соблюдать регулярное наблюдение
- Предпочтения и опасения пациента
Для некоторых пациентов активное наблюдение может быть подходящим способом избежать ненужного лечения.
В других случаях из-за особенностей заболевания более правильным выбором может стать хирургическое вмешательство или другие радикальные методы лечения.
Цель состоит не в том, чтобы направлять всех пациентов на операцию, и не в том, чтобы оставлять всех под активным наблюдением.
Самое важное — оценивать биологические характеристики заболевания вместе с общим состоянием пациента.
Часто задаваемые вопросы
Часто задаваемые вопросы об активном наблюдении при раке предстательной железы
Означает ли активное наблюдение, что рак оставляют без лечения?
Нет. Активное наблюдение — это плановый подход к мониторингу, включающий регулярные анализы ПСА, МРТ и при необходимости биопсию. Если характеристики заболевания изменяются, рассматривается возможность лечения.
Всем ли пациентам с оценкой по Глисону 3+3 подходит активное наблюдение?
Нет. Пациенты с оценкой по Глисону 3+3 и группой ISUP 1 относятся к одной из категорий, для которых может подходить активное наблюдение, однако необходимо также оценивать уровень ПСА, плотность ПСА, МРТ, объем опухоли и степень поражения по данным биопсии.
Можно ли проводить активное наблюдение у пациентов с ISUP 2?
Активное наблюдение может рассматриваться у некоторых тщательно отобранных пациентов с ISUP 2. Особенно важно, чтобы доля паттерна 4 была ограниченной, а другие характеристики риска считались подходящими. Активное наблюдение подходит не каждому пациенту с ISUP 2.
Раз в сколько месяцев проверяют ПСА при активном наблюдении?
Частота наблюдения индивидуальна. Интервалы между контрольными обследованиями могут определяться с учетом исходных характеристик риска, предыдущих результатов ПСА и других данных наблюдения.
Нужно ли ежегодно проводить биопсию при активном наблюдении?
Не всем пациентам необходимо проводить биопсию с одинаковой частотой. Сроки биопсии планируются на основании ПСА, МРТ, предыдущих результатов гистологического исследования и индивидуальных рисков.
Если МРТ в норме, означает ли это, что биопсия не нужна?
Не всегда. МРТ предоставляет важную информацию, но может не отражать все особенности заболевания на микроскопическом уровне. Поэтому некоторым пациентам может потребоваться контрольная биопсия, даже если результаты МРТ нормальные.
Если ПСА повышается, нужно ли немедленно начинать лечение?
Нет. Однократного повышения ПСА обычно недостаточно. Значение подтверждают и оценивают вместе с плотностью ПСА, результатами МРТ, биопсии и другими клиническими данными.
Может ли рак распространиться во время активного наблюдения?
Риск не равен нулю. Цель активного наблюдения заключается в раннем выявлении значимых изменений заболевания благодаря правильному отбору пациентов и регулярным контрольным обследованиям.
Как долго может продолжаться активное наблюдение?
Наблюдение может продолжаться многие годы, пока характеристики заболевания не меняются и пациент продолжает соответствовать критериям активного наблюдения. Единого заранее установленного срока для всех пациентов не существует.
Можно ли провести операцию после активного наблюдения?
Да. Если во время наблюдения выявляется изменение степени злокачественности или объема заболевания, требующее лечения, у подходящих пациентов может рассматриваться хирургическое вмешательство или другие методы радикального лечения.
Активное наблюдение и выжидательная тактика — это одно и то же?
Нет. При активном наблюдении пациент находится под тщательным контролем с регулярными обследованиями, а при необходимости переходят к радикальному лечению. При выжидательной тактике цель и интенсивность наблюдения отличаются.
Активное наблюдение не означает игнорирование рака предстательной железы. Напротив, это плановый подход, при котором характеристики заболевания регулярно контролируются с помощью обследований, а необходимость лечения со временем пересматривается.
Решение не принимается исключительно на основании оценки по Глисону или группы ISUP. Совместно учитываются ПСА, плотность ПСА, МРТ предстательной железы, результаты биопсии, объем опухоли и общее состояние здоровья пациента. Аналогичным образом переход к лечению основывается не на однократном повышении ПСА, а на изменениях всей совокупности данных наблюдения.
У правильно отобранного пациента активное наблюдение позволяет избежать побочных эффектов, которые могут возникнуть при немедленном лечении, сохраняя возможность начать лечение при необходимости. Поэтому активное наблюдение — это не пассивное ожидание, а активный процесс контроля с определенными правилами и регулярными обследованиями.
